ลงทะเบียนโรงเรียนเบาหวานภูวดล

ลงทะเบียนกับหน่วยงาน
หน่วยงาน
กลุ่มปี
ประเภทคนไข้
ข้อมูลพี้นฐาน
ชื่อ - นามสกุล
บัตรประชาชน
เบอร์โทรศัพท์
อายุ
เพศ
อาชีพ
ประวัติการศึกษา
สถานภาพสมรส
ระยะเวลา
เป็นเบาหวาน
วินิจฉัยเบาหวาน
ประวัติครอบครัวเบาหวาน
โรคประจำตัวอื่นๆ
น้ำหนัก่ลด/เพิ่ม
เวลาตื่นนอน (เฉลี่ย)
เวลาเข้านอน (เฉลี่ย)
เวลานอนทั้งหมด (เฉลี่ย)
บุหรี่หรือไม่
ดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่
ตรวจร่างกาย
ผลการตรวจร่างกาย
การประเมินโดยใช้ AADE7 Self-care Behaviors
1.Healthy Eating
อาหารวันละกี่มื้อ
อาหารมื้อหลัก
ท่านทานอาหารมื้อหลักช่วงเวลาใดบ้าง ( เลือกมากกว่า 1 )
หมวดคาร์โบไฮเดรต
1 ทัพพี ( 18 กรัม )
ท่านทานข้าวกี่ทัพพี / มื้ออาหาร
 
หมวดโปรตีน
1 ช้อน ( 3.5 กรัม )
ปริมาณเนื้อสัตว์รับประทานต่อมื้อ
 
หมวดวิตามินและแร่ธาตุ
หน่วยเป็นทัพพี
ปริมาณผักรับประทานต่อมื้อ
 
ทานระหว่างมื้อ
ปริมาณคาร์โบไฮเดรต ( กรัม ) ที่ได้รับทั้งหมดต่อวัน
2. Being active
ท่านออกกำลังกายเฉลี่ยกี่ครั้งต่อสัปดาห์
ประเภทการออกกำลังกาย
3.Taking Medication
มียากินหรือไม่
ประวัติการใช้ยา
ความสม่ำเสมอ
ของการกินยา
การเก็บรักษายา
4.Monitoring
เคยเจาะน้ำตาลปลายนื้วหรือไม่
เคยวัดความดันโลหิตหรือไม่
5.Healthy Copying
ท่านมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคเบาหวาน มากน้อยขนาดไหน (น้อยสุด=1 --> ไปมากสุด=10)
ระดับความกังวล
ความรู้เข้าใจโรคเบาหวาน
ทัศนคติต่อโรคเบาหวาน
ท่านคิดว่าการรักษาเบาหวานต้องทำอย่างไร
การจัดการความเครียด
เมื่อมีความเครียดท่านทำอย่างไร
ทัศนคติตในการอยู่กับสังคม
ท่านคิดว่าการอยู่ร่วมกับผู้อื่นต้องปฎิบัติอย่างไร
6.Reducing risk
ท่านเคยได้รับการตรวจ
ท่านได้รับการฉีดวัคซีน
ท่านได้รับการตรวจสุขภาพช่องปาก
7.Problem solving
การแก้ปัญหาการจัดการตัวเอง
ท่านคิดว่าอะไรคืออุปสรรคในการดูแลตัวเองเรื่องเบาหวาน
หากท่านมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ( เหงื่อออก ใจสั่น ตัวเย็น ) ท่านจะทำอย่างไร
ท่านคิดว่าบุคคลรอบข้างมีส่วนช่วยให้ท่านดูแลตัวเองอย่างไร
ท่านได้ศึกษาข้อมูลความรู้เบาหวาน
เพิ่มจากที่แหล่งใดบ้าง (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
8.ความคาดหวัง
ท่านคาดหวังว่าเบาหวานจะรักษาหายได้หรือไม่
ความรู้เข้าใจโรคเบาหวาน
ท่านตั้งเป้าว่าจะหยุดยาเบาหวาน (รักษาหาย) ได้หรือไม่
ท่านมีความมั่นใจเท่าไหร่ในการจะปฏิบัติเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ไม่พร้อมที่จะเปลี่ยน
ไม่แน่ใจ
พร้อมที่จะเปลี่ยน